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  • 第八節 艾滋病
  • 第一節 蕁麻疹

    一、發病特點:蕁麻疹俗稱風疹塊。是由于皮膚、黏膜小血管擴張及滲透性增加而種局限性水腫反應,通常在2~24小時內消退,但反復發生新的皮疹。病程遷延數日至數月。臨床上較為常見。蕁麻疹的病因非常復雜,約3/4的患者找不到原因,特別是慢性蕁麻疹。各種原因導致肥大細胞等多種炎癥細胞活化釋放炎癥性活化介質,引起局部或全身性過敏反應。常見原因主要有:食物及食物添加劑;吸入物;感染;藥物;物理因素如機械刺激、冷熱、日光等;昆蟲叮咬;精神因素和內分泌改變;遺傳因素等。

    二、臨床表現:基本損害為皮膚出現風團。常先有皮膚瘙癢,隨即出現風團,呈鮮紅色或蒼白色、皮膚色,少數患者有水腫性紅斑。風團的大小和形態不一,發作時間不定。風團逐漸蔓延,融合成片,由于真皮乳頭水腫,可見表皮毛囊口向下凹陷。風團持續數分鐘至數小時,少數可延長至數天后消退,不留痕跡。皮疹反復成批發生,以傍晚發作者多見。風團常泛發,亦可局限。有時合并血管性水腫,偶爾風團表面形成大皰。

    部分患者可伴有惡心、嘔吐、頭痛、頭脹、腹痛、腹瀉,嚴重患者還可有胸悶、不適、面色蒼白、心率加速、脈搏細弱、血壓下降、呼吸短促等全身癥狀。

    疾病于短期內痊愈者,稱為急性蕁麻疹。若反復發作達每周至少兩次并連續6周以上者稱為慢性蕁麻疹。除了上述普通型蕁麻疹,還有以下特殊類型的蕁麻疹。

    1、皮膚劃痕蕁麻疹/人工蕁麻疹:患者對外來較弱的機械刺激引起生理性反應增強,在皮膚上產生風團。患者在搔抓后,或在緊束的腰帶、襪帶等出局部起風團,瘙癢。

    2、延遲性皮膚劃痕癥:皮膚劃痕在刺激后6~8小時出現風團與紅斑,風團持續24~48小時。遲發性皮損不只一條,沿劃痕形成小段或點,損害較深或寬,甚至向兩側擴展成塊。局部發熱,有壓痛。

    3、延遲性壓力性蕁麻疹:皮疹發生于局部皮膚受壓后4~6小時,通常持續8~12小時。表現為局部深在性疼痛性腫脹,發作時可伴有寒戰、發熱、頭痛、關節痛、全身不適和輕度白細胞計數增多。局部大范圍腫脹似血管性水腫,易發生于掌跖和臀部皮損發生前可有24小時潛伏期。

    4、膽堿能性蕁麻疹:皮疹特點為除掌跖以外發生泛發性1~3mm的小風團,周圍有明顯,其中有時可見衛星狀風團,也可只見紅暈或無紅暈的微小稀疏風團。有時惟一的癥狀只是瘙癢而無風團。損害持續30~90分鐘,或達數小時之久。大多在運動時或運動后不久發生,伴有癢感、刺感、灼感、熱感或皮膚刺激感,遇熱或情緒緊張后亦可誘發此病。

    5、寒冷性蕁麻疹:可分為家族性和獲得性兩種。前者較為罕見,為常染色體顯性遺傳。在受冷后半小時到4小時發生遲發反應,皮疹是不癢的風團,可以有青紫的中心,周圍繞以蒼白暈,皮疹持續24~48小時,有燒灼感,并伴有發熱、關節痛、白細胞計數增多等全身癥狀。后者較為常見,患者常在氣溫驟降時或接觸冷水之后發生,數分鐘內在局部發生瘙癢性的水腫和風團,多見于面部、手部,嚴重者其他部位也可以累及。可發生頭痛、皮膚潮紅、低血壓、甚至昏厥。

    6、日光性蕁麻疹:皮膚暴露在日光數分鐘后,局部迅速出現瘙癢、紅斑和風團。風團發生后約經1至數小時消退。發生皮疹的同時,可伴有畏寒、疲勞、暈厥、腸痙攣,這些癥狀在數小時內消失。

    7、接觸性蕁麻疹:其特點是皮膚接觸某些變應原發生風團和紅斑。可分為免疫性機制和非免疫性機制2類。非免疫性是由于原發性刺激物直接作用于肥大細胞釋放組胺等物質而引起,幾乎所有接觸者均發病,不須物質致敏。而免疫性屬Ⅰ型變態反應,可檢出特異性IgE抗體。

    另外,還有熱蕁麻疹、運動性蕁麻疹、震顫性蕁麻疹、水源性蕁麻疹、腎上腺素能性蕁麻疹、電流性蕁麻疹等更少見的類型的蕁麻疹等。

    三、診斷要點:本病根據臨床上出現風團樣皮疹,即可確診。診斷一般不困難,但引起蕁麻疹的原因比較復雜,確定引起蕁麻疹的原因常很困難,因此,必須通過詳細采取病史,詳細體格檢查,以及有關的實驗室檢查,盡可能的明確蕁麻疹的原因。

    四、治療方案:治療原則為去除病因、抗過敏和對癥治療。

    (一)系統藥物治療:

    1、抗組胺類藥物:

    (1)H受體拮抗劑:具有較強的抗組胺和抗其他炎癥介質的作用,治療各型蕁麻疹都有較好的效果。常用的H1受體拮抗劑有苯海拉明、賽庚啶、撲爾敏等,阿伐斯汀、西替利嗪、咪唑斯丁、氯雷他定、依巴斯汀、氮卓斯汀、地氯雷他定等;單獨治療無效時,可以選擇兩種不同類型的H1受體拮抗劑合用或與H2受體拮抗劑聯合應用,常用的H2受體拮抗劑有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。用于急、慢性蕁麻疹和寒冷性蕁麻疹均有效。劑量因人而異。

    (2)多塞平:是一種三環類抗抑郁劑,對慢性蕁麻疹效果尤佳,且不良反應較小。對傳統使用的抗組胺藥物無效的蕁麻疹患者,多塞平是較好的選用藥物。

    2、抑制肥大細胞脫顆粒作用,減少組胺釋放的藥物:

    (1)硫酸間羥異丁腎上腺素為:β2腎上腺受體促進劑,在體內能增加cAMP的濃度,從而抑制肥大細胞脫顆粒。

    (2)酮替酚:通過增加體內cAMP的濃度,抑制肥大細胞脫顆粒,阻止炎癥介質(如組胺、慢反應物質等)的釋放。其抑。制作用較色甘酸鈉強而快,并可口服。

    (3)色甘酸鈉:能阻斷抗原抗體的結合,抑制炎癥介質的釋放。若與糖皮質激素聯合作用,可減少后者的用量,并增強療效。

    (4)曲尼司特:通過穩定肥大細胞膜而減少組胺的釋放。

    3、糖皮質激素:為治療蕁麻疹的二線用藥,一般用于嚴重急性蕁麻疹、蕁麻疹性血管炎、壓力性蕁麻疹對抗組胺藥無效時,或慢性蕁麻疹嚴重激發時,靜脈滴注或口服,應避免長期應用。常用藥物如下:①潑尼松;②曲安西龍;③地塞米松;④得寶松。緊急情況下,采用氫化可的松、地塞米松或甲潑尼龍靜脈滴注。

    4、免疫抑制劑:當慢性蕁麻疹患者具有自身免疫基礎,病情反復,上述治療不能取得滿意療效時,可應用免疫抑制劑,環孢素具有較好的療效,硫唑嘌呤、環磷酰胺、甲氨蝶呤及免疫球蛋白等均可試用,雷公藤也具有一定療效。由于免疫抑制劑的副反應發生率高,一般不推薦用于蕁麻疹的治療。

    另外,降低血管通透性的藥物,如維生素C、維生素P、鈣劑等,常與抗組胺藥合用。由感染因素引起者,可以選用適當的抗生素治療。

    (二)外用藥物治療:可選擇止癢劑、爐甘石洗劑、苯海拉明霜等,對日光性蕁麻疹可使用局部防曬霜。


    發病特點臨床表現診斷要點治療方案

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